深化醫(yī)改要從社會醫(yī)療保險轉型開始

    【社會醫(yī)療保險亟待改革】
    十八屆三中全會提出“發(fā)揮市場對資源配置的決定性作用”。根據(jù)經(jīng)濟學的基本原理，醫(yī)療服務市場不單單由服務提供方構成的，還有服務接受方。市場競爭也不僅僅在服務提供方的醫(yī)療機構之間進行，更重要的市場成員是支付方即各類保險也能參與博弈。醫(yī)療服務市場是由支付方的支付方向和支付量決定了醫(yī)療服務市場的格局。所以，深化醫(yī)改是建立一個利益相互制約，可持續(xù)共生發(fā)展的生態(tài)體系，從制度上保證患者及參保者能獲得可及和公平的醫(yī)療服務。
    諸多發(fā)達國家醫(yī)療服務體系基礎上形成的利益制約型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，其中，盡職的社會醫(yī)療保險機構是該體系的核心成員。社會醫(yī)療保險機構不僅管理保險費的征收更有對參保者的健康管理職能。社會醫(yī)療保險通過第三方的支付審查機構的合格審查后向醫(yī)療機構支付保險費。而審核標準是由醫(yī)療服務的支付方，服務方，服務支撐方（如制藥/設備）等利益相關方博弈協(xié)商而定的。
    以日本為例，日本從1970年開始醫(yī)藥分家到1990年藥費的比重大幅度下降的同時診療費提高了12倍，其結果患者及醫(yī)保得到實惠，醫(yī)療機構的合理收入也得到了保證。這是支付方的醫(yī)療保險與服務方利益團體（醫(yī)師/藥劑師學會）之間博弈的結果。而目前我國的醫(yī)療服務體系中社會醫(yī)療保險僅僅作為醫(yī)保費用征收和繳納的出納，既不能行使對參保者的健康管理，又不能在醫(yī)療服務市場上代表參保者制約醫(yī)療機構的過度醫(yī)療和欺詐。
    【期待“盡職”的社會醫(yī)療保險】
    多年來的醫(yī)療衛(wèi)生體系改革，無論是公立醫(yī)院改革還是多元辦醫(yī)或是醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，一直是在市場服務提供方面打轉轉。如果沒有一個強大的代表患者利益的服務支付方即盡職的社會醫(yī)療保險來制約服務提供方，那么在力量失衡的醫(yī)療服務市場上，公立醫(yī)院可能就是虎；民營醫(yī)院就會成為狼；多點執(zhí)業(yè)醫(yī)生也可能成為到處吃羊的狐貍。而毫無競爭能力的患者就成了任人宰割的羊羔了。
    目前，作為醫(yī)療服務體系中最重要成員的社會醫(yī)療保險改革始終沒能有效進行?，F(xiàn)有的社會醫(yī)療保險對內(nèi)既不能為參保成員提供健康管理等服務，對外也不能有效制約醫(yī)療服務提供方的過度醫(yī)療和保費欺詐，是一個極不盡職過時的急需改革的制度了。十八屆三中全會對統(tǒng)籌推進醫(yī)療綜合改革的醫(yī)療保障問題中強調(diào)了“推動全民醫(yī)保從形成框架向制度建設轉變完善醫(yī)保管理體制，整合醫(yī)保管理職責，推進運行機制改革，提高運行效率和服務水平”。
    因此，2014年深化醫(yī)療衛(wèi)生體系醫(yī)改應該從社會醫(yī)療保險轉型開始，在市場決定醫(yī)療服務資源配置環(huán)境下，讓社會醫(yī)療保險回歸它的原有定義，真正回歸社會，讓社會醫(yī)療保險真正成為代表患者忌參保者利益和平衡各方利益的合格支付方。
    為實現(xiàn)這個目標，需要改變目前社會醫(yī)療保險的運行管理監(jiān)管由政府壟斷的狀態(tài)，像大多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系績效很好國家的盡職的社會醫(yī)療保險那樣，在政府的監(jiān)管下由社會醫(yī)療保險的參保者及代表自主運營管理。同時，建立由醫(yī)療服務支付方和醫(yī)療服務方和醫(yī)療服務支撐方以及其他利益相關方參與的醫(yī)療服務價格的議價平臺系統(tǒng)和定價機制，構成一個兼顧利益各方可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療衛(wèi)生服務生態(tài)體系。